成立学園高等学校

成立学園高等学校受験料カード支払いフォーム

希望する入試の種類types of admissions


受験者氏名candidates name
フリカナassumed name
学校名school
塾名cram school
教室名Classroom name
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
電話番号telephone number
郵便番号postcode
ご住所address
Ò
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
使用するクレジットカードcredit cards
クレジットカード番号card number
クレジットカードの有効期限Valid
クレジットカードの名義人holder
※カタカナで入力してください。
送信確認sending confirm
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください